申请/专利权人：袁素华

申请日：2021-03-01

公开（公告）日：2024-05-24

公开（公告）号：CN112992366B

主分类号：G16H50/70

分类号：G16H50/70;G16H10/60;G06F16/2458;G06F16/25;G06Q40/08

优先权：

专利状态码：有效-授权

法律状态：2024.05.24#授权;2021.07.06#实质审查的生效;2021.06.18#公开

摘要：本发明公开了一种基于医保病种付费制ICD编码人工智能审核质控模式与系统，包括数据采集处理单元、知识库单元、规则库单元、预警单元、人工内涵质控单元、云质控单元、交互单元和分析单元。本发明属于医保病种付费技术领域，具体是基于医保病种付费制ICD编码人工智能审核质控模式与系统，应用大数据挖掘技术从历史数据形成ICD编码相关识库，运用知识融合术抽取和转换获得隐藏在数据资源中ICD编码知识因子及其关联关系；通过自然语言处理技术，建立动态的ICD编码表与各相关知识库的结构化审核逻辑判别数据库，理念是辩证地将特殊病历全质控和其他随机抽查相结合；应用大数据深度挖掘、人工智能技术先进技术和编码经验相结合。

主权项：1.基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控模式，其特征在于，包括数据采集处理单元、知识库单元、规则库单元、预警单元、人工内涵质控单元、云质控单元、交互单元和分析单元，所述知识库单元和规则库单元分别与数据采集处理单元相连，所述预警单元与知识库单元和规则库单元相连，所述人工内涵质控单元和云质控单元分别与预警单元相连，所述交互单元与预警单元相连，所述分析单元与交互单元相连；所述质控模式，包括如下步骤：1临床数据采集：通过数据采集处理单元与本院相关数据系统的数据库对接，抽取历史数据，通过连接医院省病案统计软件、EMR、HIS系统的数据库，按照接口规范采用视图的方法，使用主索引病人ID关联院内这些系统数据，并抽取近五年首页信息、收费信息、医生书写的诊疗术语相关历史数据，为了保证数据的质量，对数据进行清洗、转换、装载至数据仓库；2建立基础ICD编码匹配知识和逻辑审核基础库：结合编码质控实践经验、文献检索、专家咨询方式，包括ICD编码知识规则表、审核逻辑表、四个版本ICD编码映射合一表、国家统一临床术语知识表；所述的四个版本ICD编码为本院、省版、医保版和国家临床版；3建立ICD审核数据质控判别库：①对数据仓库中的历史数据统计分析，并形成相关知识表，包括需要填写手术栏的手术费用和高值耗材收费项目表、院内规范临床诊疗术语表、院内与国家诊疗术语映射表；所述的院内规范临床诊疗术语表为疾病诊断表、病理诊断表和手术名称表；②运用知识融合术抽取和转换获得隐藏在ICD疾病诊断手术表与相关知识表中编码知识因子及其关联和逻辑关系，建立各种关系模型：包括国家统一临床诊疗术语表和ICD关系模型、手术和高值耗材收费与诊疗术语关系模型、手术和高值耗材收费项目与ICD编码关系模型、手术编码与疾病编码相互对应关系模型、病种与平均费用住院日关键指标关系模型、DRG未入组及QY分组模型、年龄与病种分组的关系模型；所述的关系模型，涉及多种诊断描述对应多种ICD疾病及手术、关联药品材料诊疗项目收费代码，以治疗组合的方式存储于数据库；所述的病种为市医保单病种和省版DRGs病种；4应用AI形成动态ICD云质控库：云质控单元包括上述各类逻辑关系的表，各表至少包括审核的条件、质控内容、质控病例类别，各类逻辑关系是动态的，定期与不定期更新，政策稳定则定期更新，政策变动可实时调整或更新，关系的范围一般以区域医院编码质控数据进行统计，小概率事件为假设异常；所述AI形成动态ICD云质控库包括医学术语集、区域编码集、病种手术集、诊疗组合集、编码依据集、ICD加码集、收费项目集、疑难编码集，通过对多医院ICD编码质控数据模型分析，采用地区性质控系数+国家质控规范相结合的方式进行映射；5建立维护医保付费质控库：整理融合各地市医保付费相关的政策及专项检查项目，从付费方式匹配、医保结算计算、诊疗收费规范扫描、院内ICD疾病编码与物价收费关系模型维度，综合质控预警问题病历；6普通病历质控预警：根据ICD审核质控逻辑判别库、编码相关知识库，应用计算机技术对需质控编码病例的ICD编码、年龄、费用信息进行智能判别质控类别及提示质控内容，对于特殊病例全质控，对于普通病例按合适抽样方式进行抽查质控；所述的质控类别为特殊病例质控和普通病例质控7编码员抽检算法：选取近五年各编码人员质控资料，统计每年各编码人员常见及多发病病例编码正确率，采用多重线性回归方法，收集影响编码正确率的编码人员关键因素资料，并应用SPSS21.0软件进行单因素和多因素回归分析，确定合适的抽样模式，包括抽查率和抽查方式；所述的编码人员关键因素资料为医学背景、学历、擅长专业、工作年限、工作中主要章节编码、易错编码类目；8应用基于医保病种付费制的ICD编码人工智能审核质控系统：编写API通用接口融合不同的ICD编码系统，通过通用接口将智能审核质控模式融合于医院，ICD编码功能的系统进行实时抽查质控；API含数据接口及前端封装模块，支持其他系统一键调用且用户质控体验一致；编码质控成效分析：通过分析单元对ICD编码智能审核质控模式实施前后半年主要成效指标进行对比评估。

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