申请/专利权人：平安医疗健康管理股份有限公司

申请日：2018-10-30

公开（公告）日：2024-06-25

公开（公告）号：CN109377207B

主分类号：G06Q20/22

分类号：G06Q20/22;G06Q40/08;G16H40/20

优先权：

专利状态码：有效-授权

法律状态：2024.06.25#授权;2020.11.17#实质审查的生效;2019.02.22#公开

摘要：本申请公开了一种异常住院行为判定的方法及相关产品，该方法应用于电子设备，该方法包括：从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。本申请实施例有利于解决套取医保基金购买药品的概率。

主权项：1.一种异常住院行为判定的方法，其特征在于，所述方法应用于电子设备，所述方法包括：从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果；若所述参保人的住院行为的判定结果为不合理，从所述住院数据中提取所述参保人的用药数据和诊断名称；获取所述诊断名称在手术时所需的必须药品；判断所述用药数据中是否包含所述必须药品；如否，则确定所述药品费用的异常原因为虚假住院；如是，则获取所述用药数据中除所述必须药品之外的其他药品，将所述其他药品与医保报销信息库比对，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的第五比例，其中，所述第五比例为所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的比值；如所述第五比例大于第一阈值，确定所述药品费用的异常原因为住院时开取与疾病名称无关的医保药品，确定存在套取医保基金购买药品的行为；基于疾病名称与预设药品种类以及每种药品的预设用药区间的映射关系表，获取所述诊断名称的预设用药数据；将所述其他药品与所述预设用药数据中的预设药品种类比对，确定所述其他药品中不在所述预设药品种类内的所有药品的数量；确定所述所有药品的数量与所述其他药品数量的比值；如所述比值大于第一比值阈值，确定所述药品费用异常原因为购买与诊断名称不匹配的药品；如所述比值小于或者等于所述第一比值阈值，确定所述其他药品中在所述预设药品种类内的所有药品的用药量，将该用药量与该药品的预设用药区间比对，确定所述所有药品中超出各自对应的预设用药区间的药品与所述所有药品的比值，如所述比值大于第二比值阈值，确定所述药品费用异常的原因为在开取与诊断名称相关的药品时，开取超量的药品。

全文数据：异常住院行为判定的方法及相关产品技术领域本申请涉及数据分析技术领域，具体涉及一种异常住院行为判定的方法及相关产品。背景技术随着国家基本医保制度不断加强，越来越多的人加入医保行列，参保人就诊时，医保统筹基金会为参保人报销绝大的医疗费用，但是目前的医保制度仍然不够完善，导致报销过程中存在很多利益问题。在很多城市，对体检项目未纳入医保统筹基金的报销范畴，参保人的体检费用只能个人报销。但是对于参保人来说，住院费用只要符合起付线等条件，可使用医保统筹基金报销部分甚至全部住院费用。因此部分参保人可能与医生合谋，在参保人无需住院的情况下，将参保人收入院，额外开取大量的药品，增加药品费用，从而增加住院的总费用，使住院费用达到起付线，从而套取医保统筹基金支付药品费用。而且，将购买到的药品高价卖出，牟取暴利。现有的确认参保人是否具有住院资格的方式单一、准确度低，存在套取统筹基金支付药品费用的行为。因此，亟需提供一种从住院用药角度判断参保人住院是否具有住院资格的方法。发明内容本申请实施例提供了一种异常住院行为判定的方法及相关产品，以期依据费用占比判定参保人的住院行为，减少套取医保基金的概率。第一方面，本申请实施例提供一种异常住院行为判定的方法，所述方法应用于电子设备，所述方法包括：从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。第二方面，本申请实施例提供一种异常住院行为判定的电子设备，所述电子设备包括：获取单元，用于从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取单元，用于提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算单元，用于计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；确定单元，用于根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，以在所述医疗机构的终端界面显示所述判定结果。第三方面，本申请实施例提供一种电子设备，包括一个或多个处理器、一个或多个存储器、一个或多个收发器，以及一个或多个程序，所述一个或多个程序被存储在所述存储器中，并且被配置由所述一个或多个处理器执行，所述程序包括用于执行如第一方面所述的方法中的步骤的指令。第四方面，本申请实施例提供一种计算机可读存储介质，其用于存储计算机程序，其中，所述计算机程序被处理器执行，以实现如第一方面所述的方法。第五方面，本申请实施例提供一种计算机程序产品，所述计算机程序产品包括存储了计算机程序的非瞬时性计算机可读存储介质，所述计算机可操作来使计算机执行如第一方面所述的方法。实施本申请实施例，具有如下有益效果：可以看出，在本申请实施例中，获取参保人的住院数据，依据该住院数据确定住院时的各项费用的分布比例，依据该分布比例得到针对所述参保人住院行为的判定结果，并向医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以显示所述判定结果，实现了从费用角度判断参保人住院行为的合理性，增加了检测住院合理性的方式，并且得到的判定结果可为医疗体制提供数据参考，以完善医疗体制，保护公众利益。附图说明为了更清楚地说明本申请实施例中的技术方案，下面将对实施例描述中所需要使用的附图作简单地介绍，显而易见地，下面描述中的附图是本申请的一些实施例，对于本领域普通技术人员来讲，在不付出创造性劳动的前提下，还可以根据这些附图获得其他的附图。图1A为本申请实施例一种异常住院行为判定的网络架构图的示意图；图1B为本申请实施例提供的一种异常住院行为判定的方法的流程示意图；图2为本申请实施例提供的另一种异常住院行为判定的方法的流程示意图；图3为本申请实施例提供的另一种异常住院行为判定的方法的流程示意图；图4为本申请实施例提供的一种异常住院行为判定的电子设备的结构示意图；图5是本申请实施例提供的一种异常住院行为判定的电子设备的功能单元组成框图。具体实施方式下面将结合本申请实施例中的附图，对本申请实施例中的技术方案进行清楚、完整地描述，显然，所描述的实施例是本申请一部分实施例，而不是全部的实施例。基于本申请中的实施例，本领域普通技术人员在没有作出创造性劳动前提下所获得的所有其他实施例，都属于本申请保护的范围。本申请的说明书和权利要求书及所述附图中的术语“第一”、“第二”、“第三”和“第四”等是用于区别不同对象，而不是用于描述特定顺序。此外，术语“包括”和“具有”以及它们任何变形，意图在于覆盖不排他的包含。例如包含了一系列步骤或单元的过程、方法、系统、产品或设备没有限定于已列出的步骤或单元，而是可选地还包括没有列出的步骤或单元，或可选地还包括对于这些过程、方法、产品或设备固有的其它步骤或单元。在本文中提及“实施例”意味着，结合实施例描述的特定特征、结果或特性可以包含在本申请的至少一个实施例中。在说明书中的各个位置出现该短语并不一定均是指相同的实施例，也不是与其它实施例互斥的独立的或备选的实施例。本领域技术人员显式地和隐式地理解的是，本文所描述的实施例可以与其它实施例相结合。本申请中的电子设备可以包括智能手机如Android手机、iOS手机、WindowsPhone手机等、平板电脑、掌上电脑、笔记本电脑、移动互联网设备MIDMobileInternetDevices，简称：MID或穿戴式设备等，上述电子设备仅是举例，而非穷举，包含但不限于上述电子设备，为了描述的方便，下面实施例中将上述电子设备称为用户设备UEUserequipment，简称：UE。当然在实际应用中，上述用户设备也不限于上述变现形式，例如还可以包括：智能车载终端、计算机设备等等。首先参阅图1A，图1A为本申请实施例一种异常住院行为判定的网络架构图的示意图，所述网络架构图包括：本地终端100，服务器200；本地终端100，用于在信息管理界面输入医疗数据，并将所述住院数据存储至服务器200；服务200，用于建立医疗数据库，以接收本地终端上传的医疗数据，将接收到的医疗数据存储在所述医疗数据库中，其存储过程具体为：所述服务器检验所述医疗数据的完整性，如确定所述医疗数据完整时，将所述医疗数据缓存在Redis中，其中，Redis是一个开源的可基于内存亦可持久化的日志型的Key-Value键-值数据库，Redis存储和读取数据的速率都很高，以便后续所述服务器从所述Redis读取医疗数据；以及用于从所述Redis中读取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；以及用于计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用与所述住院总费用的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；以及用于根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。可以看出，在本申请实施例中，获取在医疗数据库中存储的住院数据，处理所述住院数据，依据所述住院数据中的各项费用分布比例得到针对所述住院数据对应的住院行为的判定结果，并向医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以显示所述判定结果，故提供依据费用判断住院行为合理性的方法，增加了检测参保人是否具有住院资格的方式，降低了套取医保基金支付药品费用的概率，完善了医疗体制，保护了公众利益。参阅图1B，图1B为本申请实施例提供的一种异常住院行为判定的方法的流程示意图，该方法应用于电子设备，该方法包括步骤S101～S104中所示的内容：步骤S101、从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据。其中，所述住院数据中包括：入院日期、出院日期、手术日期、医药名称明细、每一种医药的用量明细、主治医生的ID信息、费用明细、诊治明细、术前检查项目明细、术后恢复信息、手术成功程度、术后复查信息、是否参与医保报销以及医保报销比例，等等；其中，费用明细具体包括：手术费用、床位费用、各种医药费用、术前检查项目的费用、复查费用、术后复查费用、住院总费用，等等；其中，诊治明细具体包括：参保人所患疾病名称、疾病的严重程度例如，轻度，中度和重度、参保人的基本信息例如，身高、体重、年龄和生理参数、参保人的疾病史，等等。可选的，在从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据之前，，判断所述参保人的住院数据是否存在医保报销记录项，即所述参保人此次住院过程中是否使用医保统筹基金报销住院费用，如是，则获取所述参保人的住院数据，否则，忽略所述参保人的住院数据，因为，本申请为了解决套取医保统筹基金支付药品费用的行为，故本申请需将使用医保统筹基金报销住院费用的参保人作为研究对象。步骤S102、提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用。可选的，在提取所述住院数据中的各项费用信息之前，确定所述住院数据的数据缺失度，即将所述住院数据与标准的住院数据清单比对，查询所述住院数据中缺失的数据项数，以及所述标注数据清单的数据总项数，将所述缺失的数据项数与所述总项数的比值作为数据缺失度，如所述数据缺失度大于预设阈值时，忽略所述住院数据，所述预设阈值可以为0.3、0.4、0.5或者其他值。可选的，本申请中将住院总费用具体划分到医药费用、术前检查费用、术后复查费用手术费用其他的费用均包含在手术费用中，如床位费、挂号费、护理费、清理费用，等等四个维度，基于该四个维度来确定住院数据中各项费用的分布比例，在提取医药费用、手术费用、术前检查费用、术后复查费用和住院总费用，如所述住院数据中至少缺失医药费用、手术费用、术前检查费用、术后复查费用中的任意一项费用时，忽略参保人的住院数据。步骤S103、计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例。可选的，分别计算所述医药费用与所述住院总费用的第一比例K1，所述手术费用与所述住院总费用的第二比例K2，所述术后复查费用与所述住院总费用的第三比例K3，所述术前检查费用与所述住院总费用的第四比例K4。由于本申请将住院总费用化分为四个维度，故K1+K2+K3+K4＝1。步骤S104、根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。可选的，根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果具体包括：根据所述第一比例K1、第二比例K2、第三比例K3和第四比例K4得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，所述二值数据为0和1，其中，0用于表示所述判定结果为不合理，1用于表示所述判定结果为合理。进一步地，如所述第二比例K2、第三比例K3和第四比例K4均位于第一比例区间，且所述第一比例K1位于第二比例区间，确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0，其中，所述第一比例区间小于所述第二比例区间；或者，如所述第二比例K2、第三比例K3、第四比例K4均小于第一比例K1时，计算K1-K2、K1-K3和K1-K4；如所述K1-K2、K1-K3和K1-K4均大于阈值K时，确定所述参保人的药品费用异常，得到针对所述参保人住院行为的判定结果为0。因为，如K1-K2、K1-K3和K1-K4均大于阈值K，确定该参保人住院时的药品费用远高于术前检查项目费用、手术费用和术后复查费用，因此该参保人在住院期间实际上未进行手术项目，而是购买了大量的药品，故该参保人的药品费用异常，确定针对所述参保人的住院行为的判定结果为0。其中，第一比例区间可以为[0,0.1]、[0,0.15]、[0,0.2]、[0,0.3]或者其他值。其中，第二比例区间可以为[0.6,1]、[0.7,1]、[0.8,1]、[0.9,1]或者其他值。可以看出，在本申请实施例中，获取参保人的住院数据，依据所述住院数据中各项费用的分布比例判断药品费用是否过高，当药品费用过高时，确定所述参保人的住院行为不合理，得到针对所述参保人的住院行为的判定结果为0，提高了从药品费用维度判断住院合理性的方式，增加了参保人是具有住院资格的方式，而且，从药品费用维度，解决了套取医保基金支付药品费用的概率，完善医疗体制，保护了公众利益。参阅图2，图2为本申请实施例提供的另一种异常住院行为判定的方法的流程示意图，该方法应用于电子设备，该方法具体包括如步骤S201～S206中所示的内容：步骤S201、从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据。步骤S202、提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用。步骤S203、计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例。步骤S204、根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。步骤S205、确定所述第二比例、第三比例和第四比例均位于预设的第一比例区间、以及所述第一比例位于预设的第二比例区间，则确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0，其中，所述第一比例区间小于所述第二比例区间。步骤S206、从所述住院数据中提取所述参保人的用药数据和诊断名称，根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因。可选的，确定所述药品费用的异常原因具体包括：获取所述诊断名称在手术时所需的必须药品；判断所述用药数据中是否包含所述必须药品，如否，则确定所述药品费用的异常原因为虚假住院；如是，则获取所述用药数据中除所述必须药品之外的其他药品，将所述其他药品与医保报销信息库比对，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的第五比例，所述第五比例为所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的比值；如所述第五比例大于第一阈值，确定所述药品费用的异常原因为住院时开取与所述疾病名称无关的医保药品，确定存在套取医保基金购买药品的行为，确定存在套取医保基金购买药品的行为。进一步地，在确定所述药品费用的异常原因为住院时开取所述疾病名称无需的医保药品后，获取所述诊断名称在手术时的预设药品种类以及每种药品的预设用药区间，其获取过程具体包括：预先建立疾病名称与预设药品种类以及每种药品的预设用药区间的映射关系表，基于查表查找操作获取所述诊断名称的预设用药数据；将所述其他药品与所述预设用药数据中的预设药品种类比对，确定所述其他药品中不在所述预设药品种类内的所有药品的数量，确定所述所有药品的数量与所述其他药品数量的比值，如所述比值大于第一比值阈值如80％，确定所述药品费用异常原因为购买与诊断名称不匹配的药品，如所述比值小于或者等于所述第一比值阈值，确定所述参保人的用药数据在种类维度上合理，确定所述其他药品中在所述预设药品种类内的所有药品的用药量，将该用药量与该药品的预设用药区间比对，确定所述所有药品中超出各自对应的预设用药区间的药品与所述所有药品的比值，如所述比值大于第二比值阈值如70％，确定所述药品费用异常的原因为在开取与诊断名称相关的药品时，开取超量的药品；或者，确定所述所有药品中的超量药品的超量部分的总费用，确定所述总费用在所述药品费用的占比，以得到所述占比是否合理，如不合理，确定所述药品费用异常的原因为在开取与诊断名称相关的药品时，开取超量的药品，以提高药品费用，套取医保基金购买药品。步骤S207、从所述住院数据中获取所述参保人的医保卡标识，将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识信息对应存储至医疗数据库。可选的，将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识ID对应存储至医疗数据库具体包括：将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识ID缓存在Redis中，其中，Redis是一个开源的可基于内存亦可持久化的日志型的Key-Value键-值数据库，Redis存储和读取数据的速率都很高，以便后续快速从所述Redis读取数据。步骤S208、如当前检测到与所述医保卡标识对应的医保报销行为时，从所述医疗数据库提取与所述医保卡标识对应的药品费用的异常原因，从所述药品费用的异常原因维度检测当前医保报销行为对应的住院行为是否合理。可选的，当再检测到所述医保卡标识ID的报销行为时，从Redis提取所述医保卡标识ID对应的费用异常原因，从所述药品费用的异常原因维度检测当前住院数据中的用药数据是否合理，即针对性的判定参保人的住院行为，准确定位参保人是否存在虚假住院行为。步骤S209、如确定所述住院行为不合理，向所述住院中心的终端设备发送不予报销指令，所述不予报销指令用于打印住院清单时取消医保报销项。可以看出，在本申请实施例中，获取参保人的住院数据，依据所述住院数据中各项费用的分布比例判断药品费用是否过高，当药品费用过高时，确定所述参保人的住院行为不合理，得到针对所述参保人的住院行为的判定结果为0，提高了从药品费用维度判断住院合理性的方式，增加了参保人是具有住院资格的方式，而且从药品费用维度，解决了套取医保基金支付药品费用的概率，完善医疗体制，保护了公众利益；而且，获取该参保人药品费用过高的原因，将该原因与该参保人的医保卡标识ID对应存储，并且如再次检查到所述医保卡标识ID的医保报销行为时，从与该医保卡标识ID对应的费用过高原因检测此次报销行为的合理性，如不合理，则向所述住院中心的终端设备发送不予报销指令，打印住院清单时取消医保报销项，根据参保人的住院行为不合理的历史记录，监测当前住院行为，实现了针对性的控制参保人的住院行为，有效的解决了套取医保基金支付药品的概率。参阅图3，图3为本申请实施例提供的另一种异常住院行为判定的方法的流程示意图，该方法应用于电子设备，该方法具体包括如步骤S201～S206中所示的内容：步骤S301、从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据。步骤S302、提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用。步骤S303、计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例。步骤S304、根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。步骤S305、如确定所述第二比例、第三比例和第四比例均位于预设的第一比例区间、以及所述第一比例位于预设的第二比例区间，则确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0。步骤S306、设置任务触发器中的采样间隔和采样时长。可选的，设置任务触发器中的采样间隔和采样时长具体包括：将所述采样间隔设置为t，采样时长为t，如Tt为整数，控制数据采集器执行Tt次采集任务，从医疗数据库中采集到Tt个参保人的住院数据，如Tt为非整数，控制所述数据采集器在所述采集时长T的结束时刻自动执行一次采集任务，故从医疗数据库中采集到Tt+1个参保人的住院数据。当然，可修改t和T的值，以控制采集到的样本数据住院数据的数量。步骤S307、启动所述任务触发器，以控制数据采集器根据所述采样间隔和采样时长从所述医疗机构的医疗数据库中采样多个参保人的住院数据。步骤S308、获取针对所述多个参保人住院行为的判定结果，确定判定结果为不合理的多个参保人。步骤S309、获取所述多个参保人的用药数据，根据所述多个参保人的用药数据确定所述多个参保人中每个参保人的药品种类集合，得到所述多个参保人的多个药品种类集合。可选的，提取所述参保人的住院数据中用药数据，以得到所述参保人的药品种类集合，从而得到所述多个参保人的多个药品种类集合，由于所述多个参保人为用药数据不合理的参保人，故求取该多个参保人的多个药品种类集合的交集，则所述交集中的药品即为所述医疗机构在住院管理时，易出现药品费用异常的多个药品。当然，此处可以基于上述涉及的造成药品费用异常的异常原因，从而获取每个参保人的用药数据中造成药品费用异常的药品种类，将所述药品种类标记为该参保人的药品种类集合，从而得到的交集中的药品为造成药品费用异常的药品，对目标药品种类集的确定更具有针对性，这里不做详细叙述。步骤S310、将所述多个药品种类集合的并集标记为目标药品种类集合，向所述医疗机构的服务器发送所述目标药品种类集合，以调整住院时对所述目标药品种类集合中任意一种药品的管理制度。可以看出，在本申请实施例中，获取参保人的住院数据，依据所述住院数据中各项费用的分布比例判断药品费用是否过高，当药品费用过高时，确定所述参保人的住院行为不合理，得到针对所述参保人的住院行为的判定结果为0，提高了从药品费用维度判断住院合理性的方式，增加了参保人是具有住院资格的方式，而且从药品费用维度，解决了套取医保基金支付药品费用的概率，完善医疗体制，保护了公众利益；而且设置任务触发器，定期采集医疗机构的住院数据，从而得到住院行为不合理的多个参保人，并且依据该多个参保人的住院数据得到目标药品种类集，将该目标药品种类集发送至医疗机构的服务器，为医疗体制改革提供数据参考，实现了针对性的改革医疗体制，提高了医疗体制改革的效率。在一可能的示例中，所述方法还包括：对所述判定结果为不合理的多个参保人以科室为聚类维度进行聚类分析，得到每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量；根据所述每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量对所述每个科室进行排序，得到所述每个科室排序的序列号，其中，总数量越小序列号越小；向所述医疗机构的服务器发送序列号小于第二阈值的科室的科室信息，以监管所述科室的开药行为。可以看出，在本示例中对判定结果为不合理的多个参保人进行聚类分析，将所述多个参保人聚类到每个科室中，从而确定医疗机构中各个科室住院行为不合理的参保人的数量，因此可针对性对科室的开药行为。其中，所述第二阈值可以为3、4、5、6或者其他值。与上述图1、图2、图3所示的实施例一致的，请参阅图4，图4为本申请实施例提供的一种异常住院行为判定的电子设备400的结构示意图，如图4所示，该电子设备400包括处理器、存储器、通信接口以及一个或多个程序，其中，上述一个或多个程序不同于上述一个或多个应用程序，且上述一个或多个程序被存储在上述存储器中，并且被配置由上述处理器执行，上述程序包括用于执行以下步骤的指令；从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。在一可能的示例中，根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果方面，上述程序中的指令具体用于执行以下操作：根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，所述二值数据为0或1，0用于表示所述判定结果为不合理，1用于表示所述判定结果为合理；如确定所述第二比例、第三比例和第四比例均位于预设的第一比例区间、以及所述第一比例位于预设的第二比例区间，则确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0，其中，所述第一比例区间小于所述第二比例区间。在一可能的示例中，上述程序中的指令还用于执行以下操作：从所述住院数据中提取所述参保人的用药数据和诊断名称；根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因。在一可能的示例中，在根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因方面，上述程序中的指令具体用于执行以下操作：获取所述诊断名称在手术时所需的必须药品；判断所述用药数据中是否包含所述必须药品，如否，则确定所述药品费用的异常原因为虚假住院；如是，则获取所述用药数据中除所述必须药品之外的其他药品，将所述其他药品与医保报销信息库比对，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的第五比例，其中，所述第五比例为所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的比值。在一可能的示例中，上述程序中的指令还用于执行以下操作：从所述住院数据中获取所述参保人的医保卡标识；将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识对应存储至医疗数据库；如当前检测到与所述医保卡标识对应的医保报销行为时，从所述医疗数据库提取与所述医保卡标识对应的药品费用的异常原因，从所述药品费用的异常原因维度检测当前医保报销行为对应的住院行为是否合理，如确定所述住院行为不合理，向所述住院中心的终端设备发送不予报销指令，所述不予报销指令用于打印住院清单时取消医保报销项。在一可能的示例中，上述程序中的指令还用于执行以下操作：设置任务触发器中的采样间隔和采样时长；启动所述任务触发器，以控制数据采集器根据所述采样间隔和采样时长从所述医疗机构的医疗数据库中采样多个参保人的住院数据；获取针对所述多个参保人住院行为的判定结果，确定判定结果为不合理的多个参保人，获取所述多个参保人的用药数据，根据所述多个参保人的用药数据确定所述多个参保人中每个参保人的药品种类集合，得到所述多个参保人的多个药品种类集合，将所述多个药品种类集合的并集标记为目标药品种类集合；向所述医疗机构的服务器发送所述目标药品种类集合，以调整住院时对所述目标药品种类集合中任意一种药品的管理制度。在一可能的示例中，上述程序中的指令还用于执行以下操作：对所述判定结果为不合理的多个参保人以科室为聚类维度进行聚类分析，得到每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量；根据所述每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量对所述每个科室进行排序，得到所述每个科室排序的序列号；向所述医疗机构的服务器发送序列号小于第二阈值的科室的科室信息，以监管所述科室的开药行为。参阅图5，图5示出了上述实施例中所涉及的异常住院行为判定的电子设备500的一种可能的功能单元组成框图，电子设备500包括获取单元510、提取单元520、计算单元530、确定单元540、其中；获取单元510，用于从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取单元520，用于提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算单元530，用于计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；确定单元540，用于根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，以在所述医疗机构的终端界面显示所述判定结果。在一可能的示例中，在根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果时，确定单元540，具体用于：根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，所述二值数据为0或1，0用于表示所述判定结果为不合理，1用于表示所述判定结果为合理；以及用于如确定所述第二比例、第三比例和第四比例均位于预设的第一比例区间、以及所述第一比例位于预设的第二比例区间，则确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0，其中，所述第一比例区间小于所述第二比例区间。在一可能的示例中，提取单元520，还用于从所述住院数据中提取所述参保人的用药数据和诊断名称，确定单元540，还用于根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因。在一可能的示例中，在根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因时，确定单元540，具体用于：获取所述诊断名称在手术时所需的必须药品；以及用于判断所述用药数据中是否包含所述必须药品，如否，确定所述药品费用的异常原因为虚假住院，如是，则获取所述用药数据中除所述必须药品之外的其他药品，将所述其他药品与医保报销信息库比对，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的第五比例，其中，所述第五比例为所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的比值；以及用于如所述第五比例大于第一阈值，确定所述药品费用的异常原因为住院时开取与所述疾病名称无关的医保药品，确定存在套取医保基金购买药品的行为。在一可能的示例中，电子设备500还包括：存储单元550；其中，存储单元550，用于从所述住院数据中获取所述参保人的医保卡标识；以及用于将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识对应存储至医疗数据库；以及用于如当前检测到与所述医保卡标识对应的医保报销行为时，从所述医疗数据库提取与所述医保卡标识对应的药品费用的异常原因，从所述药品费用的异常原因维度检测当前医保报销行为对应的住院行为是否合理，如确定所述住院行为不合理，向所述住院中心的终端设备发送不予报销指令，所述不予报销指令用于打印住院清单时取消医保报销项。在一可能的示例中，电子设备500还包括：处理单元560；其中，处理单元560，用于设置任务触发器中的采样间隔和采样时长；以及用于启动所述任务触发器，以控制数据采集器根据所述采样间隔和采样时长从所述医疗机构的医疗数据库中采样多个参保人的住院数据；以及用于获取针对所述多个参保人住院行为的判定结果，确定判定结果为不合理的多个参保人，获取所述多个参保人的用药数据，根据所述多个参保人的用药数据确定所述多个参保人中每个参保人的药品种类集合，得到所述多个参保人的多个药品种类集合，将所述多个药品种类集合的并集标记为目标药品种类集合；以及用于向所述医疗机构的服务器发送所述目标药品种类集合，以调整住院时对所述目标药品种类集合中任意一种药品的管理制度。在一可能的示例中，处理单元560，还用于：对所述判定结果为不合理的多个参保人以科室为聚类维度进行聚类分析，得到每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量；根据所述每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量对所述每个科室进行排序，得到所述每个科室排序的序列号；向所述医疗机构的服务器发送序列号小于第二阈值的科室的科室信息，以监管所述科室的开药行为。本申请实施例还提供一种计算机存储介质，其中，该计算机存储介质存储用于电子数据交换的计算机程序，该计算机程序使得计算机执行如上述方法实施例中记载的任何一种异常住院行为判定的方法的部分或全部步骤。本申请实施例还提供一种计算机程序产品，所述计算机程序产品包括存储了计算机程序的非瞬时性计算机可读存储介质，所述计算机程序可操作来使计算机执行如上述方法实施例中记载的任何一种异常住院行为判定的方法的部分或全部步骤。需要说明的是，对于前述的各方法实施例，为了简单描述，故将其都表述为一系列的动作组合，但是本领域技术人员应该知悉，本申请并不受所描述的动作顺序的限制，因为依据本申请，某些步骤可以采用其他顺序或者同时进行。其次，本领域技术人员也应该知悉，说明书中所描述的实施例均属于可选实施例，所涉及的动作和模块并不一定是本申请所必须的。在上述实施例中，对各个实施例的描述都各有侧重，某个实施例中没有详述的部分，可以参见其他实施例的相关描述。在本申请所提供的几个实施例中，应该理解到，所揭露的装置，可通过其它的方式实现。例如，以上所描述的装置实施例仅仅是示意性的，例如所述单元的划分，仅仅为一种逻辑功能划分，实际实现时可以有另外的划分方式，例如多个单元或组件可以结合或者可以集成到另一个系统，或一些特征可以忽略，或不执行。另一点，所显示或讨论的相互之间的耦合或直接耦合或通信连接可以是通过一些接口，装置或单元的间接耦合或通信连接，可以是电性或其它的形式。所述作为分离部件说明的单元可以是或者也可以不是物理上分开的，作为单元显示的部件可以是或者也可以不是物理单元，即可以位于一个地方，或者也可以分布到多个网络单元上。可以根据实际的需要选择其中的部分或者全部单元来实现本实施例方案的目的。另外，在本申请各个实施例中的各功能单元可以集成在一个处理单元中，也可以是各个单元单独物理存在，也可以两个或两个以上单元集成在一个单元中。上述集成的单元既可以采用硬件的形式实现，也可以采用软件程序模块的形式实现。所述集成的单元如果以软件程序模块的形式实现并作为独立的产品销售或使用时，可以存储在一个计算机可读取存储器中。基于这样的理解，本申请的技术方案本质上或者说对现有技术做出贡献的部分或者该技术方案的全部或部分可以以软件产品的形式体现出来，该计算机软件产品存储在一个存储器中，包括若干指令用以使得一台计算机设备可为个人计算机、服务器或者网络设备等执行本申请各个实施例所述方法的全部或部分步骤。而前述的存储器包括：U盘、只读存储器ROM，Read-OnlyMemory、随机存取存储器RAM，RandomAccessMemory、移动硬盘、磁碟或者光盘等各种可以存储程序代码的介质。本领域普通技术人员可以理解上述实施例的各种方法中的全部或部分步骤是可以通过程序来指令相关的硬件来完成，该程序可以存储于一计算机可读存储器中，存储器可以包括：闪存盘、只读存储器英文：Read-OnlyMemory，简称：ROM、随机存取器英文：RandomAccessMemory，简称：RAM、磁盘或光盘等。以上对本申请实施例进行了详细介绍，本文中应用了具体个例对本申请的原理及实施方式进行了阐述，以上实施例的说明只是用于帮助理解本申请的方法及其核心思想；同时，对于本领域的一般技术人员，依据本申请的思想，在具体实施方式及应用范围上均会有改变之处，综上所述，本说明书内容不应理解为对本申请的限制。

权利要求：1.一种异常住院行为判定的方法，其特征在于，所述方法应用于电子设备，所述方法包括：从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，向所述医疗机构的终端设备发送所述判定结果，以在所述医疗机构的终端设备的显示界面显示所述判定结果。2.根据权利要求1所述的方法，其特征在于，所述根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果具体包括：根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的二值数据的判定结果，所述二值数据为0或1，0用于表示所述判定结果为不合理，1用于表示所述判定结果为合理；如确定所述第二比例、第三比例和第四比例均位于预设的第一比例区间、以及所述第一比例位于预设的第二比例区间，则确定所述药品费用异常，得到所述判定结果为0，其中，所述第一比例区间小于所述第二比例区间。3.根据权利要求2所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：从所述住院数据中提取所述参保人的用药数据和诊断名称；根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因。4.根据权利要求3所述的方法，其特征在于，所述根据所述用药数据和诊断名称确定所述药品费用的异常原因具体包括:获取所述诊断名称在手术时所需的必须药品；判断所述用药数据中是否包含所述必须药品，如否，则确定所述药品费用的异常原因为虚假住院；如是，则获取所述用药数据中除所述必须药品之外的其他药品，将所述其他药品与医保报销信息库比对，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品，确定所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的第五比例，其中，所述第五比例为所述其他药品中属于医保报销范畴的药品的总费用与所述药品费用的比值；如所述第五比例大于第一阈值，确定所述药品费用的异常原因为住院时开取与所述疾病名称无关的医保药品，确定存在套取医保基金购买药品的行为。5.根据权利要求4所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：从所述住院数据中获取所述参保人的医保卡标识；将所述药品费用的异常原因与所述医保卡标识对应存储至医疗数据库；如当前检测到与所述医保卡标识对应的医保报销行为时，从所述医疗数据库提取与所述医保卡标识对应的药品费用的异常原因，从所述药品费用的异常原因维度检测当前医保报销行为对应的住院行为是否合理，如确定所述住院行为不合理，向所述住院中心的终端设备发送不予报销指令，所述不予报销指令用于打印住院清单时取消医保报销项。6.根据权利要求1-5所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：设置任务触发器中的采样间隔和采样时长；启动所述任务触发器，以控制数据采集器根据所述采样间隔和采样时长从所述医疗机构的医疗数据库中采样多个参保人的住院数据；获取针对所述多个参保人住院行为的判定结果，确定判定结果为不合理的多个参保人，获取所述多个参保人的用药数据，根据所述多个参保人的用药数据确定所述多个参保人中每个参保人的药品种类集合，得到所述多个参保人的多个药品种类集合，将所述多个药品种类集合的并集标记为目标药品种类集合；向所述医疗机构的服务器发送所述目标药品种类集合，以调整住院时对所述目标药品种类集合中任意一种药品的管理制度。7.根据权利要求6所述的方法，其特征在于，所述方法还包括：对所述判定结果为不合理的多个参保人以科室为聚类维度进行聚类分析，得到每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量；根据所述每个科室下的判定结果为不合理的参保人的总数量对所述每个科室进行排序，得到所述每个科室排序的序列号；向所述医疗机构的服务器发送序列号小于第二阈值的科室的科室信息，以监管所述科室的开药行为。8.一种异常住院行为判定的电子设备，其特征在于，所述电子设备包括：获取单元，用于从医疗机构的医疗数据库中获取参保人的住院数据；提取单元，用于提取所述住院数据中的各项费用信息，所述各项费用信息包括药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用和住院总费用；计算单元，用于计算所述药品费用、手术费用、术后复查费用、术前检查费用分别与所述住院总费用之间的第一比例、第二比例、第三比例和第四比例；确定单元，用于根据所述第一比例、第二比例、第三比例和第四比例得到所述参保人住院行为的判定结果，以在所述医疗机构的终端界面显示所述判定结果。9.一种电子设备，其特征在于，包括处理器、存储器、通信接口以及一个或多个程序，其中，所述一个或多个程序被存储在所述存储器中，并且被配置由所述处理器执行，所述程序包括用于执行权利要求1-7任一项方法中的步骤的指令。10.一种计算机可读存储介质，其特征在于，其用于存储计算机程序，其中，所述计算机程序被处理器执行，以实现如权利要求1-7任一项所述的方法。

百度查询： 平安医疗健康管理股份有限公司 异常住院行为判定的方法及相关产品

免责声明
1、本报告根据公开、合法渠道获得相关数据和信息，力求客观、公正，但并不保证数据的最终完整性和准确性。
2、报告中的分析和结论仅反映本公司于发布本报告当日的职业理解，仅供参考使用，不能作为本公司承担任何法律责任的依据或者凭证。

阅读全文 双屏查看 官方信息 专利公告 收藏专利 下载PDF 下载WORD